Септикопиемия

Септикопиемия – это форма (фаза) течения сепсиса, для которой характерно появление пиемических метастатических очагов в различных органах вследствие гематогенного заноса инфекции. Протекает с явлениями выраженной интоксикации, усугубляющейся образованием абсцессов в мягких тканях, печени, развитием абсцедирующей пневмонии, гнойного менингита, остеомиелита, эндомиокардита и др. Диагностируется по результатам клинической картины, инструментальной визуализации (обнаружение абсцессов по данным УЗИ, МРТ), выявления бактериемии. Лечение сочетает массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с хирургическим удалением гнойных очагов.

Общие сведения

Септикопиемия, или пиемия (от греч. «septicopyaemia» – гнилостно-гнойное заражение крови) – это гнойные метастазы в различные ткани и органы при сепсисе. Может являться самостоятельной клинико-анатомической формой септического процесса (70%) или стадией, следующей за токсемией и септицемией (30%). Встречается в различных возрастных группах, в т. ч. у новорожденных. Несмотря на то, что удельный вес септикопиемии в структуре острых гнойных хирургических заболеваний не так велик (0,1%), летальность в зависимости от вида возбудителя достигает 30-80%.

Септикопиемия

Причины септикопиемии

Формирование вторичных пиемических очагов происходит при гематогенной диссеминации инфекции из первичного септического очага, расположенного в коже и мягких тканях, костях, легких, брюшной полости, почках, ротоглотке, придаточных пазухах, сосудистом русле и пр.

При исследовании гемокультуры чаще всего обнаруживаются стафилококки (90%), обычно его антибиотикорезистентные штаммы. Весомую роль играют стрептококки, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, энтеробактерии, анаэробы. Среди возбудителей микотического сепсиса преобладают кандиды, аспергиллы, актиномицеты. Почти в половине случаев выявляется полимикробная инфекция. Микст-инфекция утяжеляет течение сепсиса и отягощает прогноз.

Факторы риска

Развитию септикопиемии способствует снижение иммунореактивности, которое наиболее часто отмечается при следующих состояниях:

  • недоношенность у детей;

  • иммунодефициты;

  • сахарный диабет;

  • онкопатология;

  • аутоиммунные болезни;

  • хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая);

  • состояние после спленэктомии.

В группе риска находятся роженицы, стационарные пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, получающие иммуносупрессивную терапию, проходящие гемодиализ, находящиеся на ИВЛ и др. Кроме повышенной восприимчивости к различным патогенным агентам, они подвергаются риску столкновения с внутрибольничной инфекцией.

Патогенез

Среди механизмов сепсиса наибольшую роль играют этиологические агенты, локализация ворот инфекции и иммуно-биологическая реактивность организма. Чаще септикопиемия возникает самостоятельно, первично, примерно в трети случаев – на фоне предшествующей септицемии. В воротах инфекции развивается гнойный лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, выступающий источником тромбобактериальной эмболии.

Нарастающая системная воспалительная реакция истощает защитные механизмы: фагоцитоз, систему комплемента, образование антител и др. В результате бактериемия становится неконтролируемой, инфекция приобретает генерализованный характер. В сосудах первичного очага формируются инфицированные тромбы. С током крови микробные эмболы разносятся по организму, преодолевают гистогематические барьеры, проникают в органы, анатомически не связанные с первичным очагом. В них формируются метастатические гнойные очаги.

Источниками (первичными очагами) пиемии у новорожденных чаще всего служат инфекции пупочной ранки (омфалит ‒ более 25%), неонатальная пневмония (20-25%), заболевания кишечника (язвенно-некротический энтероколит – около 20%) и др. Вторичные пиемические очаги наиболее часто формируются в мозговых оболочках (гнойный менингит), костях (остеомиелит), легких (абсцедирующая пневмония), мягких тканях (флегмоны, абсцессы кожи).

У 60-70% взрослых первые пиемические очаги образуются в легких (абсцесс, инфаркт легкого). При вовлечении легочных вен септические эмболы распространяются по большому кругу кровообращения – формируются абсцессы печени, карбункулы почек, гнойные артриты, абсцессы кожи, межмышечные флегмоны, перикардит, эмпиема плевры, гнойный перитонит.

Симптомы септикопиемии

Клиническая картина складывается из общеинтоксикационного синдрома и местных проявлений, обусловленных локализацией метастатических очагов. Синдром интоксикации характеризуется гектической лихорадкой, адинамией, артериальной гипотонией, головной болью. Колебания температуры происходят 3-5 раз в сутки, сопровождаются ознобами, профузными потами, выраженной тахикардией.

Поражение ЦНС при септикопиемии может проявляться абсцессами головного мозга, гнойным менингитом, тромбоэмболическим менингоэнцефалитом. Возникает менингеальный синдром, судороги, возможны нарушения сознания.

Вторичная абсцедирующая пневмония сопровождается кашлем с гнойной мокротой, одышкой, цианозом, интермиттирующей лихорадкой. Возможно формирование множественных абсцессов легочной ткани, гангрены легкого, эмпиемы плевры. Поражение сердца может принимать форму инфекционного эндокардита, перикардита, эндомиокардита, которые протекают с явлениями нарастающей сердечной недостаточности.

При гнойном поражении почек (абсцесс, карбункул, паранефрит) возникает выраженный болевой синдром в пояснице, пиурия, уменьшается выделение мочи. Наличие септического очага в печени сопровождается тупыми болями в подреберье, гепатомегалией, желтушностью кожи.

Осложнения

Септикопиемия сама рассматривается как осложнение сепсиса. Тем не менее, дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса может привести к развитию септического шока. Происходит критическое снижение АД, нарастает дыхательная недостаточность, развивается ДВС-синдром. При прорыве абсцессов в брюшную полость возникает гнойный перитонит, при расплавлении сосудов – массивные аррозивные кровотечения. Основной причиной летальности при септикопиемии выступает полиорганная дисфункция.

Диагностика

Специфических методов диагностики септикопиемии не существует. Диагноз выставляется на сновании клинико-лабораторных и инструментальных данных. Ведением пациентов занимается мультидисциплинарная команда специалистов: хирурги различных специальностей, реаниматолог, трансфузиолог, клинический фармаколог и др. Важными диагностическими критериями септикопиемии служат:

  1. Объективные данные. Общее состояние расценивается как тяжелое. Отмечается адинамия, заторможенность или ажитация, могут быть судороги, спутанность сознания. Характерна лихорадка с ознобами, артериальная гипотония, тахикардия. Диурез снижен.

  2. Лабораторные показатели. В крови обнаруживается анемия, высокий лейкоцитоз >12х10⁹/л, СОЭ ˃60 мм/ч. Биохимическое исследование выявляет гипопротеинемию, гипоальбуминемию, повышение СРБ, прокальцитонина. Бактериемия обнаруживается примерно в 70% случаев, поэтому кровь для посева необходимо брать многократно на высоте гипертермии.

  3. Признаки генерализации инфекции. При инструментальном обследовании визуализируются пиемические очаги различной локализации, не связанные с входными воротами. Для их выявления выполняют сонографию (ЭхоКГ, УЗИ почек, печени), рентгенографию (легких, костей и суставов), томографию (КТ, МРТ), люмбальную пункцию. В неясных ситуациях прибегают к диагностической лапароскопии или торакоскопии.

Септикопиемию требуется дифференцировать с туберкулезной инфекцией, другими заболеваниями, протекающими с лихорадочным синдромом (малярией, брюшным тифом, лептоспирозом, бруцеллезом и пр.). Также следует исключить локальные инфекции (абсцессы, флегмоны), изолированный пиелонефрит, пневмонию.

Лечение септикопиемии

Лечение осуществляется в хирургическом стационаре и носит комбинированный характер. Основные направления: ликвидация гнойных очагов, подавление инфекционного процесса, снятие интоксикационного синдрома, восстановление иммунологического гомеостаза. Подбирается энтеральное или парентеральное питание с высоким содержанием белка, витаминов.

Хирургическое лечение

Санация септических очагов, как первичных, так и метастатических, подразумевает дренирование или иссечение абсцессов, флегмон, повторную хирургическую обработку ран, некрэктомию. Необходимо удаление внутренних источников инфекции: инфицированных инородных тел, сосудистых протезов, искусственных клапанов сердца, эндопротезов суставов.

С учетом локализации гнойников может выполняться дренирование эмпиемы плевры или абсцесса легкого, вскрытие абсцессов печени, карбункула почки. В полости тела и раны устанавливаются дренажи, проводится проточное промывание, перевязки, местное введение ферментов и антибиотиков. При локализации гнойных очагов в области конечностей может быть показана ампутация.

Консервативная терапия

Проводится в палате интенсивной терапии до и после хирургических вмешательств. Носит многоаспектный характер:

  1. Антибактериальная терапия. Подбирается в соответствии с выделенным возбудителем или микробной ассоциацией. Обычно при лечении септикопиемии используют цефалоспорины, аминогликозиды, пенициллины, фторхинолоны, карбапенемы, производные метронидазола. Длительность терапии определяется клинико-лабораторными показателями (нормализация t° и показателей крови, отрицательные бакпосевы). Возможно не только внутривенное, но и внутриартериальное, эндолимфатическое, внутрикостное введение антибиотиков.

  2. Дезинтоксикация. Осуществляется путем инфузионной терапии под контролем диуреза и гемодинамики. Пациентам вводят растворы глюкозы, калия и натрия хлорида, плазмозаменителей (реополиглюкин, гемодез). Показано применение форсированного диуреза.

  3. Иммунотерапия. Включает переливание свежезамороженной донорской плазмы, введение иммуноглобулинов (антистафилококкового, нормального человеческого), стафилококкового анатоксина.

  4. Эфферентная терапия. Элиминации эндотоксинов и восстановлению гомеостаза при сепсисе способствует экстракорпоральная гемокоррекция: гемосорбция, плазмаферез, плазмофильтрация. При развитии ОПН прибегают к процедурам гемодиализа и гемофильтрации.

Прогноз и профилактика

Септикопиемия с формированием отдаленных гнойных отсевов, является одной из наиболее тяжелых форм сепсиса и сопровождается наивысшим процентом летальности. Только своевременное обнаружение и радикальная санация всех очагов, подключение этиотропного и патогенетического лечения позволяют надеяться на благоприятный прогноз.

Профилактика септикопиемии тесно связана с оказанием квалифицированной хирургической помощи при гнойных заболеваниях, травмах, раневых инфекциях. Важно не допускать развития бактериемии и сепсиса. В ЛПУ необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим, меры асептики и антисептики.

Вам также может понравиться

Добавить комментарий